HIPEMA TRAUMÁTICO OJOS ANATOMIA HUMANA
SÍNTOMAS
Hipema dolor,Hipemas, visión borrosa, antecedentes de traumatismo contuso.
Hipema Sangre,Hipemas, coágulo, o ambos, en la CA, generalmente visible sin lámpara de hendidura. Un hipema total (100 %) puede ser negro o rojo. Cuando es negro recibe la denominación de hipema total o «bola negra»; cuando es rojo las células hemáticas circulantes pueden sedimentarse con el tiempo y convertirse en un hipema menor del 100 %. si desea mas informacion ingresar al siguiente link: hipema traumatico
ESTUDIO
- 1. Hipemas Anamnesis: ¿mecanismo (fuerza inductora, velocidad, tipo y dirección) de la lesión? ¿Gafas protectoras? ¿Tiempo de la lesión? ¿Tiempo de pérdida visual? Por lo general, el compromiso visual se produce en el momento de la lesión; una disminución de la visión con el tiempo sugiere un nuevo sangrado o un sangrado continuo. Empleo de medicaciones con propiedades anticoagulantes (aspirina, AINE, warfarina o clopidogrel) ¿Antecedentes personales o familiares de enfermedad/rasgo de células falciformes? ¿Síntomas de coagulopatía (p. ej., aspecto hemático al sonarse la nariz, encías sangrantes al lavarse los dientes, fáciles equimosis)?
- 2. Exploración ocular, descartando, en primer lugar, la rotura del globo ocular (v. 3-14, Rotura del globo y lesión ocular penetrante). Evaluar en busca de otras lesiones traumáticas. Documentar la extensión (p. ej., medir la altura del hipema) y la localización de cualquier coágulo y sangre. Medir la PIO . Efectuar una evaluación retiniana con dilatación sin depresión escleral. Considerar una EBD suave si la visión del fondo es mala. Evitar la gonioscopia a menos que se desarrolle un aumento intratable de la PIO . Si se requiere la gonioscopia, se utiliza con suavidad una lente Zeiss 4. Considerar la EBD para evaluar el segmento anterior si la vista es mala y hay rotura de la cápsula del cristalino, CEIO, o se sospechan otras anomalías del segmento anterior.
- 3. Considerar una TC de las órbitas y del cerebro (proyecciones axial y coronal, con secciones de 1 a 3 mm a través de las órbitas) cuando esté indicado (p. ej., sospecha de fractura de la órbita o CEIO, pérdida de conocimiento).
- 4. Los pacientes de raza negra y de ascendencia mediterránea deben someterse a detección sistemática en busca del rasgo o enfermedad de células falciformes (solicitar cribado Sickledex; en caso necesario, se puede comprobar la electroforesis de la hemoglobina).
TRATAMIENTO
Hipema en muchos aspectos siguen siendo controvertidos, incluida la necesidad de hospitalización y de reposo absoluto en cama, pero es esencial un ambiente atraumático. Considerar la hospitalización en los pacientes no cumplidores, con diátesis hemorrágica o discrasia sanguínea, con otras lesiones oculares u orbitarias graves, y en aquellos con una elevación significativa de la PIO y células falciformes. Además, hay que considerar la hospitalización y un tratamiento enérgico en los niños, sobre todo en los que tienen riesgo de ambliopía (p. ej., los menores de 7 u 8 años) o cuando se sospecha que se ha producido abuso en el niño.
1. Reposo en cama con posibilidad de baño o una actividad limitada. Elevar la cabecera de la cama para permitir que sedimente la sangre.
2. Colocar un protector (de metal o plástico transparente) sobre el ojo afectado en todo momento. No poner un parche porque se previene de este modo el reconocimiento de una pérdida visual súbita en el caso de que se produzca un nuevo sangrado.
3. Solución de atropina al 1 % de 2 a 3 veces/d o escopolamina al 0,25 % de 2 a 3 veces/d.
4. No administrar productos que contengan aspirina o AINE.
5. Analgésicos ligeros solamente (p. ej., paracetamol). Evitar sedantes.
6. Emplear esteroides tópicos (p. ej., acetato de prednisolona al 1 % de 4 a 8 veces/d) si hay sospecha de iritis (p. ej., fotofobia, dolor profundo, rubor ciliar), datos de rotura de la cápsula del cristalino, cualquier proteína (p. ej., fibrina), o leucocitos en la cámara anterior. Reducir la frecuencia de esteroides tan pronto como se resuelvan los signos y síntomas para disminuir la probabilidad de glaucoma inducido por esteroides.
NotaEn los niños se debe tener una cautela particular en relación con los esteroides tópicos. Con frecuencia los niños tienen elevaciones rápidas en la PIO y con el empleo prolongado hay un riesgo significativo de cataratas. Como se ha descrito anteriormente, en ciertos casos los esteroides pueden ser beneficiosos, pero se deben prescribir de modo individualizado. Hay que monitorizar estrechamente a los niños en busca de un aumento en la PIO y disminuir gradualmente la dosis de esteroides tan pronto como sea posible.
7. En caso de aumento de la PIO. Nota: El aumento de la PIO puede ser transitorio, especialmente después del traumatismo, secundario a un taponamiento mecánico agudo del retículo trabecular. La elevación de la cabeza del paciente puede disminuir la PIO al hacer que los hematíes se sedimenten. Cuando no hay rasgo/enfermedad de células falciformes (> 30 mm Hg): Comenzar con un betabloqueante (p. ej., timolol o levobunolol al 0,5 % 2 veces/d). Si la PIO sigue alta, añadir un alfaagonista tópico (p. ej., apraclonidina al 0,5 % o brimonidina al 0,2 % 3 veces/d) o un inhibidor de la anhidrasa carbónica tópico (p. ej., dorzolamida al 2 % o brinzolamida al 1 % 3 veces/d). Evitar los análogos de prostaglandinas o mióticos (pueden aumentar la inflamación). En niños menores de 5 años están contraindicados los alfaagonistas.
Si fracasa el tratamiento tópico, añadir acetazolamida (500 mg v.o. cada 12 horas en adultos, 20 mg/kg/día divididos en 3 veces/d en niños) o manitol (de 1 a 2 g/kg, i.v. durante 45 minutos cada 24 horas). Si se requiere manitol para controlar la PIO , puede ser inminente la evacuación quirúrgica.
Enfermedad/rasgo de células falciformes (≥ 24 mm Hg):
Comenzar con un betabloqueante (p. ej., timolol o levobunolol al 0,5 % 2 veces/d).
Todos los demás agentes deben utilizarse con precaución extrema. La dorzolamida y brinzolamida por aplicación tópica pueden reducir el pH del acuoso e inducir una mayor drepanocitosis; los alfaagonistas tópicos (p. ej., brimonidina o apraclonidina) pueden afectar a la vasculatura del iris; los mióticos y las prostaglandinas pueden favorecer la inflamación. Si es posible, evitar los diuréticos sistémicos porque promueven la drepanocitosis al inducir acidosis sistémica y la contracción de volumen. Si es necesario un inhibidor de la anhidrasa carbónica, utilizar metazolamida 50 mg v.o. cada 8 horas en vez de acetazolamida (controvertido). Si se requiere manitol para controlar la PIO , puede ser inminente la evacuación quirúrgica.
La paracentesis de la CA es segura y efectiva si no se puede disminuir con seguridad la PIO médicamente (v. Apéndice 13, Paracentesis de la cámara anterior). Este procedimiento es, con frecuencia, sólo una medida contemporizadora cuando se prevé la necesidad de evacuación quirúrgica.
8. Si el paciente está hospitalizado, emplear antieméticos a demanda en caso de náuseas o vómitos intensos (p. ej., proclorperazina 10 mg i.m. cada 8 horas o 25 mg cada 12 horas a demanda; en los menores de 12 años, supositorios de trimetobenzamida, 100 mg v.r. cada 6 horas a demanda).
9. Indicaciones para la evacuación quirúrgica del hipema: Tinción hemática del estroma corneal.
Deterioro visual significativo.
Hipema que no disminuye a < 50 % a los 8 días (para prevenir sinequias anteriores periféricas [SAP]).
PIO > 60 mm Hg durante más de 48 horas, a pesar de un tratamiento médico máximo (para prevenir atrofia óptica).
PIO > 25 mm Hg con hipema total de más de 5 días de duración (para prevenir tinción de sangre del estroma corneal).
PIO de 24 mm Hg durante más de 24 horas (o cualquier aumento transitorio de la PIO > 30 mm Hg) en los pacientes con rasgo/enfermedad falciforme.
NotaPreviamente: se utilizaba el ácido aminocaproico sistémico en los pacientes hospitalizados para estabilizar el coágulo y prevenir un nuevo sangrado. En la actualidad rara vez se emplea este tratamiento. El ácido aminocaproico tópico se halla en la actualidad en investigación y desarrollo. Los estudios preliminares sugieren que puede ser de utilidad para reducir el riesgo de nuevo sangrado. Se requieren más investigaciones antes de determinar la función del ácido aminocaproico tópico en el tratamiento de los hipemas.
SEGUIMIENTO
- El paciente debe ser observado diariamente durante 3 días después del traumatismo inicial para comprobar la agudeza visual, la PIO y para exploración con lámpara de hendidura. Se debe investigar si hay un nuevo sangrado, aumento de la PIO , tinción hemática de la córnea, y otras lesiones intraoculares a medida que se va aclarando la sangre (p. ej., iridodiálisis; cristalino subluxado, dislocado o cataráctico). Se debe distinguir la hemólisis, que puede manifestarse como un líquido de color rojo brillante, de un nuevo sangrado, que forma un nuevo coágulo de color rojo brillante. Si la PIO está aumentada, tratar como se ha descrito anteriormente.
- Se debe instruir al paciente para que vuelva inmediatamente si nota un aumento súbito del dolor o disminución de la visión (que pueden ser síntomas de un nuevo sangrado o de glaucoma secundario).
- Si se produce un nuevo sangrado significativo o un aumento intratable de la PIO , el paciente debe hospitalizarse.
- Después del período de seguimiento estrecho inicial, el paciente debe mantenerse con un ciclopléjico de acción prolongada (p. ej., atropina al 1 % cada día o 2 veces/d, escopolamina al 0,25 % cada día o 2 veces/d), dependiendo de la gravedad de la afección. Se puede disminuir gradualmente la dosis de los esteroides tópicos a medida que la sangre, la fibrina y los leucocitos se van resolviendo.
- Gafas o protectores oculares durante el día y protector ocular por la noche. Al igual que con cualquier paciente, se debe llevar un protector ocular (lentes de policarbonato) en cualquier momento en que exista un potencial significativo de lesión ocular.
- El paciente debe abstenerse de realizar actividades físicas vigorosas (incluido el esfuerzo defecatorio o las maniobras de Valsalva) durante 1 semana después de la lesión inicial o del nuevo sangrado. Se pueden reanudar las actividades normales al cabo de 1 semana a partir de la fecha de la lesión o del nuevo sangrado. Se debe extender este período si sigue habiendo sangre en la cámara anterior.
- Seguimiento futuro como paciente ambulatorio: Si el paciente fue hospitalizado, será reexaminado de 2 a 3 días después del alta. Si no fue hospitalizado, debe volver de varios días a 1 semana después del período de seguimiento diario inicial, dependiendo de la gravedad de la afección (cantidad de sangre, potencial de aumento de la PIO , otros procesos patológicos oculares u orbitarios). Cuatro semanas después del traumatismo para gonioscopia y exploración del fondo con dilatación con depresión de la esclerótica en todos los pacientes.
- Algunos expertos sugieren un seguimiento anual debido al potencial de desarrollo de glaucoma de ángulo estrecho. Si surgen complicaciones, se requiere un seguimiento más frecuente. Si se efectuó una cirugía filtrante, el seguimiento y las restricciones de actividad se basan en las recomendaciones específicas del cirujano.
