FRACTURA POR ESTALLIDO ORBITA

FRACTURA POR ESTALLIDO ORBITA ANATOMIA HUMANA

¿Que es fractura por estallido orbita?

Estallido orbita lesión ocular dramática donde el globo del ojo resulta forzado posteriormente, fractura el suelo de la órbita y atrapa el músculo recto inferior (un músculo oculomotor que mueve el ojo); clásicamente, el brote de la órbita permanece intacto por lo que la fractura no es palpable. La fractura por estallido se manifiesta porque el ojo se muestra anormalmente hundido (enoftalmía), se aprecia visión doble (diplopía) y, si hay atrapamiento del nervio infraorbitario, falta de sensación debajo del ojo. Por lo general, la fractura por estallido está causada por un golpe que recibe el ojo dado con la rodilla, codo o puño de otro deportista en deporte de contacto o de choque. si desea mas información ingresa al siguiente link: Fractura por estallido orbita

SÍNTOMAS

Fractura por estallido órbita, Dolor al intentar el movimiento ocular (fractura del suelo orbitario: dolor en el movimiento ocular vertical; fractura de la pared interna: dolor en la aducción/abducción), dolorimiento local, edema palpebral, diplopía binocular, crepitantes después de sonarse la nariz, antecedentes recientes de traumatismo. El lagrimeo puede ser un síntoma de fractura del conducto nasolagrimal observado en las fracturas del contrafuerte medial o Leforte II, pero esto es típicamente una manifestación tardía. Un lagrimeo agudo suele deberse a irritación de la superficie ocular (p. ej., quemosis conjuntival, abrasión corneal, iritis).

FIGURA 3.9.1. TC de una fractura orbitaria por estallido.

SIGNOS

Importantes. Restricción del movimiento ocular (especialmente en la mirada hacia arriba, lateral o ambas), enfisema subcutáneo o conjuntival, hipoestesia en la zona del nervio infraorbitario (es decir, mejilla homolateral y labio superior), dolorimiento muy localizado, enoftalmos (inicialmente puede estar enmascarado por edema orbitario). Otros. Sangrado nasal, edema palpebral y equimosis. Las fracturas del borde superior y del techo orbitario pueden mostrar hipoestesia en la zona del nervio supratroclear o supraorbitario (frente homolateral) y ptosis. El trismo, un aplanamiento malar y una deformidad en

escalón del borde orbitario inferior palpable son signos característicos de las fracturas del trípode (complejo cigomático). Puede haber neuropatía del óptico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Edema y hemorragia orbitarias sin fractura por estallido: puede haber limitación del movimiento ocular, hinchazón periorbitaria y equimosis debido a edema de los tejidos blandos y hemorragia, pero se resuelve a los 7 a 10 días. Parálisis de pares craneales: limitación del movimiento ocular, pero sin restricción en la prueba de ducción forzada. Puede haber resultados anómalos en la prueba de ducción forzada.

ESTUDIO

1. Exploración oftalmológica completa, incluidos la determinación de los movimientos extraoculares y el desplazamiento del globo ocular. Comparar la sensibilidad de la mejilla afectada con la del lado contralateral; palpar los párpados en busca de crepitación (enfisema subcutáneo); palpar el borde orbitario en busca de escalones; evaluar el globo ocular cuidadosamente por posible rotura, hipema o microhipema, iritis traumática, y daño retiniano o coroideo. Determinar la PIO . Comprobar las pupilas y la visión del color para descartar una neuropatía óptica traumática (v. 3.11, Neuropatía óptica traumática). Si el edema palpebral y periocular limita la visión, pueden requerirse técnicas especiales (p. ej., empleo de retractores de Desmarres, cantólisis lateral, exploración bajo anestesia general). Nota: Es de la máxima importancia descartar una lesión intraocular y del nervio óptico tan pronto como sea posible en TODOS los pacientes que presenten sospecha de fractura orbitaria.
2. Se efectúa la prueba de ducción forzada si persiste la restricción del movimiento ocular pasada 1 semana. Véase el Apéndice 6, Prueba de ducción forzada y prueba de generación de fuerza activa.
3. Se efectúan exploraciones orbitarias con TC (proyecciones axial y coronal, secciones de 3 mm, sin contraste) en todos los casos de sospecha de fractura orbitaria. Las ventanas óseas son especialmente útiles para la evaluación de las fracturas (v. fig. 3.9.1 ). Si hay antecedentes de pérdida de conocimiento, se requieren técnicas de imagen cerebrales.

TRATAMIENTO

1. Antibióticos orales de amplio espectro (p. ej., cefalexina 250 a 500 mg v.o. 4 veces/d o eritromicina 250 a 500 mg v.o. 4 veces/d) durante 7 días. Es controvertido el empleo de antibióticos profilácticos en la fractura orbitaria. Se recomiendan los antibióticos si el paciente tiene historia de sinusitis, diabetes o si está inmunocomprometido. En todos los pacientes restantes la decisión sobre el empleo de antibióticos se deja al médico que los atiende.
2. Instruir al paciente para que no se suene la nariz.
3. Descongestionantes nasales (p. ej., seudoefedrina en pulverizador nasal 2 veces/día durante 3 días. Se limita el uso a 3 días para minimizar la probabilidad de congestión nasal de rebote.
4. Aplicar bolsas de hielo sobre la órbita durante las primeras 24 a 48 horas.
5. Considerar los esteroides orales en el caso de que una gran hinchazón limite la exploración de la motilidad ocular y la posición del globo. Si se utilizan corticosteroides, también se deberá considerar el empleo de antibióticos sistémicos.
6. Se aconseja la consulta neuroquirúrgica en todas las fracturas con afectación del techo orbitario, seno frontal o lámina cribosa y en todas las fracturas asociadas con hemorragia intracraneal. Se recomienda la consulta con otorrinolaringología y cirugía maxilofacial oral en el caso de fracturas del seno frontal, mediofaciales y mandibulares.
7. Se debe considerar la reparación quirúrgica a tenor de los siguientes criterios:
8. Reparación inmediata (en 24 a 72 horas) Si hay datos por la TC de tejido muscular o periorbitario distorsionado o muy herniado en combinación con diplopía, datos clínicos de atrapamiento muscular y bradicardia que no se resuelve, bloqueo cardíaco, náuseas, vómitos o síncope. «Fractura por estallido con ojos blancos»: los pacientes pediátricos con los anteriores síntomas pueden tener un aspecto periocular externo benigno con una escasez llamativa de signos palpebrales pero una significativa restricción de la motilidad de los músculos extraoculares (por lo general, vertical) en la exploración. Los niños más jóvenes no se quejan con frecuencia de diplopía pero simplemente pueden cerrar un ojo. Los pacientes pediátricos pueden manifestar un reflejo oculocardíaco importante (náuseas/vómitos, bradicardia, síncope, deshidratación por incapacidad para comer o beber) y pueden, por lo tanto, diagnosticarse erróneamente de lesión intracraneal (p. ej., contusión). Los datos por TC de fractura orbitaria pueden ser mínimos o mostrar una fractura con atrapamiento por incarceración del recto o un recto inferior «ausente». Estos pacientes requieren una exploración orbitaria urgente para liberar cualquier músculo incarcerado con la esperanza de disminuir la probabilidad de estrabismo restrictivo permanente por isquemia y fibrosis musculares, así como para aliviar los síntomas sistémicos por el reflejo oculocardíaco. Reparación en 1 a 2 semanas Diplopía sintomática persistente primaria o al mirar hacia abajo que no haya mejorado en > 1 semana. La TC puede mostrar distorsión o herniación muscular alrededor de las fracturas. Las ducciones forzadas pueden ser positivas o no. Grandes fracturas del suelo orbitario (> 50 %) o grandes fracturas del suelo orbitario combinadas con fractura de la pared interna que, quizá, causan enoftalmos estéticamente inaceptable con el tiempo. El enoftalmos y/o hipoglobo en la presentación inicial es indicativo de una gran fractura. Traumatismo complejo que afecta al borde orbitario, o desplazamiento de la pared lateral y/o arco cigomático. Fracturas complejas de la parte media de la cara (complejo cigomático, Leforte II) o de la base del cráneo (Leforte III).

REPARACIÓN TARDÍA

Las fracturas antiguas que han dado lugar a enoftalmos o hipoglobo pueden repararse en cualquier momento después

SEGUIMIENTO

Los pacientes deben examinarse cuando hayan transcurrido 1 o 2 semanas del traumatismo para evaluación de diplopía persistente y/o enoftalmos después de que se haya resuelto el edema orbitario agudo. Si se producen síntomas de sinusitis o se hallaban presentes antes de la lesión, el paciente debe examinarse pocos días después de la lesión. Si inicialmente sólo se efectuó una exploración del fondo de ojo

limitada, debe repetirse para asegurarse de que no hay daño retiniano periférico. Dependiendo del grado de la lesión ocular asociada, los pacientes deben monitorizarse también con respecto al desarrollo de lesiones oculares asociadas (p. ej., celulitis orbitaria, glaucoma de ángulo cerrado y desprendimiento de retina). Se efectúan gonioscopia y exploración retiniana con dilatación y depresión escleral de 3 a 4

semanas después del traumatismo si había hipema o microhipema. Se explican al paciente los síntomas de aviso de desprendimiento de retina y de celulitis orbitaria.